Na Grande Reportagem da XXIX edição da revista RESSONÂNCIA, debruçámo-nos fundamentalmente sobre o financiamento dos sistemas de saúde. Agora, daremos continuação à discussão do tema, dedicando mais atenção à sua gestão e organização.
O SISTEMA DE SAÚDE PERFEITO?
Continuamos sem resposta para a pergunta “Qual é o melhor sistema de saúde?”. O Euro Health Consumer Index (EHCI) 2017 apresentou como título da sua nota introdutória “Sem sinais de um modelo-padrão de saúde europeu... e talvez isso seja algo positivo?”. Determinar o melhor sistema de saúde do mundo é tarefa impossível, na medida em que a seriação dos países sob a forma de ranking depende dos parâmetros que decidirmos avaliar e da ponderação que atribuirmos a cada um. Mesmo que fosse possível determiná-lo, seria necessário muito cuidado na transposição acrítica de conclusões para a realidade portuguesa. Cada país possui um contexto sócio-económico-cultural específico e, ao invés da uniformização, devemos procurar a individualização e personalização das políticas de saúde a cada um.
Porém, isto não implica que não podemos aprender com outros países e introduzir no nosso sistema alguns dos aspetos que são consensualmente tidos como contribuidores para o sucesso de alguns modelos de gestão de saúde. Existem vários relatórios de rankings (como é exemplo o EHCI) que, apesar de terem um valor relativo, nos permitem comparar o nosso Sistema Nacional de Saúde (SNS) com outros sistemas estrangeiros que estão sistematicamente melhor pontuados e nos apresentam as explicações mais claras para esses resultados. A edificação, gestão e remodelação de um sistema de saúde devem seguir a melhor evidência disponível, sendo evitáveis discussões que se cinjam a argumentos de cunho ideológico ou que não tenham sustentação empírica.
O EHCI é considerado como uma avaliação altamente credível dos sistemas de saúde europeus, afirmando medir não o melhor sistema de saúde em si, mas aquele que é mais consumer friendly. Avalia seis parâmetros: direitos dos utentes e informação; acessibilidade (incluindo os tempos de espera para tratamento); outcomes; alcance dos serviços fornecidos; prevenção; e fármacos. Dada a robustez e pertinência deste ranking, vejamos em maior detalhe as suas conclusões.
No cômputo geral, o EHCI conclui que os sistemas Beveridge apresentam melhores outcomes e operacionalidade em pequenos países, como a Islândia, Dinamarca e Noruega. Os sistemas Bismarck tendem a surgir no topo do índice, enquanto que os sistemas Beveridge de países com populações elevadas surgem no meio da lista.
Em maior detalhe, o EHCI 2017 atribuiu os primeiros cinco lugares gerais nestas categorias aos seguintes países: Holanda, Suíça, Dinamarca, Noruega e Finlândia (por ordem decrescente). A Holanda destaca-se por ocupar o top 3 do ranking desde 2005 e ter surgido na primeira posição até 2017 (no EHCI 2018, a Suíça passa a ocupá-la). Por outro lado, Portugal surge na 14.ª posição neste ranking.
QUAL É O SEGREDO DO SISTEMA DE SAÚDE HOLANDÊS?
Vejamos brevemente o sistema de saúde holandês. É caracterizado por múltiplos fornecedores de seguros de saúde maioritariamente privados, sem fins lucrativos e em competição, separados dos hospitais e prestadores de serviços, também privados e sem fins lucrativos, sendo os cidadãos obrigados a ter um seguro de saúde. Estas entidades podem apenas recolher lucro sob a forma de suplementos, são altamente reguladas e não podem rejeitar doentes, fornecendo o Estado suplementos a indivíduos com condições crónicas ou de elevado risco, que de outro modo não teriam acesso a cuidados de saúde.
No entanto, apesar desta arquitetura financeira, o EHCI sugere que no cerne deste ranking está o facto de as decisões operativas de saúde serem tomadas, em elevado grau, pelos profissionais de saúde, com o consentimento e informação do utente e de serem relativamente independentes dos políticos, dos burocratas e das agências financiadoras.
Por outro lado, um dos principais problemas do sistema holandês é a sobreutilização do inpatient care (tratamento que requer admissão hospitalar). Neste aspeto, Portugal é o segundo país com menor percentagem, um dado positivo que indica que os procedimentos são tendencialmente menos invasivos e há menos complicações dos mesmos.
Perante as notórias discrepâncias entre os sistemas de saúde holandês e português, e tomando por base o relatório Um Futuro para a Saúde, da Fundação Calouste Gulbenkian, decidimos enumerar seis principais fatores que carecem de abordagem e correção mais urgente, bem como algumas propostas nesse sentido.
1. POR UMA MAIOR SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE
Atualmente, Portugal vive um período de instabilidade no que toca à gestão e financiamento dos serviços de saúde. Estima-se que a dívida do SNS a fornecedores, prestadores de serviços e credores tenha ascendido aos 2,9 mil milhões de euros. Simultaneamente, o subfinanciamento do SNS, a burocracia e a elevada centralização de poderes de gestão têm impedido uma alocação racional dos recursos e ajustada às necessidades dos doentes e utilizadores dos serviços de saúde.
Várias tendências futuras, como o aumento da população envelhecida (com pluripatologias e polimedicada) e da prevalência de doenças crónicas (como a diabetes, as doenças cardiovasculares ou as doenças oncológicas), constituem um peso crescente para a sustentabilidade do sistema.
Para garantir a mesma, será necessário:
Promoção de uma população saudável, consolidando a resiliência e robustez dos indivíduos, comunidades e sociedade em geral, e admitindo a centralidade da promoção e proteção da saúde como forma de evitar o recurso aos cuidados de saúde por doença;
Redução da morbilidade, particularmente a que se encontra associada às doenças crónicas;
Procura de melhoria contínua da qualidade com base na melhor evidência;
Promoção de redes sólidas de cuidados de saúde informais, nomeadamente famílias, vizinhos e comunidades;
Conceção de um sistema de cuidados de saúde centrado nas pessoas, eficiente e adequado aos objetivos;
Garantia da alocação de recursos humanos adequados, qualificados e que trabalhem em equipa;
Desenvolvimento de um enquadramento regulador flexível, eficiente e descentralizado para novos equipamentos médicos, terapêuticas e práticas médicas, na medida em que a regulação no seu estado atual é vista como consumidora de recursos, ineficiente, burocrática e castradora da inovação.
2. POR UM MAIOR EMPODERAMENTO DOS CIDADÃOS EM MATÉRIA DE SAÚDE
Uma melhoria nos cuidados de saúde e nos outcomes em saúde passará, primariamente, pelo aumento da participação ativa dos cidadãos e de todos os setores da sociedade. É premente que os doentes e pacientes sejam empoderados, e que todos os cidadãos possam ser co-produtores de saúde. Há que subverter a visão paternalista da Medicina e do Estado, bem como à atitude passiva que se desenvolveu nas relações entre estas entidades - possivelmente um resultado da elevada sotisficação e complexidade da Medicina e dos sistemas de saúde, intimidando e afastando cidadãos mais leigos.
Neste sentido, há que incentivar o autocuidado, a autonomia na realização de escolhas e a educação e literacia em saúde. As intervenções a estes níveis passarão por:
Disponibilização e posse de informação pessoal sobre a saúde (registo eletrónico);
Acesso a informação sobre a qualidade e os custos dos serviços de saúde, com envolvimento ativo na tomada de decisão médica;
Realização de programas de literacia em saúde;
Promoção de iniciativas concertadas dos cidadãos, sociedade em geral e profissionais de saúde;
Representação dos cidadãos em órgãos de gestão de instituições de saúde.
Os paradigmas em saúde estão a mudar e não há como ignorar a tendência para a Medicina personalizada, humanista, centrada no doente e baseada em equipas multidisciplinares de profissionais.
3. POR UM SISTEMA DE PRESTAÇÃO E GESTÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE DESCENTRALIZADO E REGIONALIZADO
Uma iniciativa com enormes retornos será a transmissão dos cuidados de saúde a entidades como as regiões, autarquias e sociedade civil em geral. Esta medida teria impactos positivos a vários níveis. Financeiramente, os cuidados de saúde informais poupam 7,5 milhões de euros ao nosso SNS todos os anos (tenhamos em conta que uma prestação pública e descentralizada de cuidados os torna mais flexíveis) e estima-se uma potencial redução dos gastos em custos administrativos na ordem dos 25% caso se aplicassem as seguintes medidas:
Promoção da responsabilidade local, delegando mais autoridade e competências nas organizações locais do SNS, propiciando uma redução de pesos desnecessários ou duplicados de regulamentação e de supervisão;
Transferência de financiamento das funções de supervisão e regulação para as entidades que apoiam a implementação e a prestação de serviços (supervisão de proximidade);
Aumento da responsabilização em todas as decisões clínicas e de gestão, com consequente melhoria dos processos de decisão, beneficiando assim o funcionamento e a eficiência de todo o sistema.
No fundo, esta alteração teria por base uma promoção dos profissionais de saúde como agentes da mudança e de melhoria, que passariam a desempenhar novos papéis, nomeadamente de gestão, assumindo um papel reforçado na organização dos seus serviços (detalharemos mais adiante este ponto).
4. POR UM SISTEMA DE SAÚDE BASEADO NOS RESULTADOS
Um sistema de saúde deve basear-se na procura continuada de melhoria da qualidade (segurança, eficácia, foco no doente, atendimento atempado, eficiência e equidade), apostando em serviços de tratamento precoce, sempre fundamentado namelhor evidência científica disponível, procurando atingir melhores outcomes e reduzir eventuais desperdícios. Nos Estados Unidos da América, por exemplo, estima-se que 30-40% da despesa nacional em cuidados de saúde constitua desperdício e que mais de um ⅓ do mesmo se relacione com custos administrativos excessivos.
O EHCI propõe ainda, com base no caso holandês, sistemas de financiamento baseado na performance - performance-based financing (PBF) systems - nos quais os serviços recebem um valor orçamentado com base nos outcomes que apresentam. Com isto, seria evitada a inequidade que se verifica na distribuição dos recursos, com benefício dos hospitais urbanos (particularmente os universitários) e com prejuízo das unidades de cuidados nas regiões rurais e do interior do país.
5. POR UM SISTEMA PREPARADO PARA ENFRENTAR AS DOENÇAS CRÓNICAS
Outro ponto particularmente relevante é a incidência e a mortalidade pelas doenças crónicas de longa duração. Os números disponíveis para os países ocidentais de elevado rendimento sugerem que cerca de 5% dos doentes absorvem 40% dos recursos de cuidados de saúde, enquanto 10% absorvem mais de metade. No Reino Unido, por exemplo, 70% da despesa total em cuidados de saúde e cuidados sociais corresponde ao tratamento e aos cuidados de saúde de pessoas que sofrem de doenças de longa duração.
Estes custos irão exacerbar-se com o envelhecimento da população e o aumento da esperança média de vida, pelo que se torna urgente procurar soluções que zelem pela sustentabilidade financeira do SNS a este nível, tais como:
Introdução de novos mecanismos financeiros e de incentivos baseados nos resultados, promovendo uma maior custo-eficácia (como os PBF systems);
Criação e fortalecimento de redes de especialidades e de novos modelos de serviços que prestem cuidados de saúde integrados, domiciliários e de proximidade no âmbito das doenças crónicas;
Maior enfoque na prevenção e na promoção da saúde, ao invés da doença.
Em aparência, é mais fácil despender dinheiro a curto prazo para atuar sobre a patologia do que abordar a sua etiologia (por vezes, com causas socioeconómicas muito profundas). Contudo, vários estudos demonstram que a prevenção de várias doenças, particularmente as crónicas, é mais custo-efetiva que o tratamento das mesmas em fases avançadas.
6. POR UM SISTEMA MODERNO E QUE ABRACE AS NOVAS TECNOLOGIAS
Por fim, deve fazer-se uso de novas tecnologias e avanços científicos, tanto a nível da prática clínica como a nível organizacional, tais como os registos de saúde eletrónicos e o eHealth que, segundo o EHCI 2017, terá também contribuído para a excelente posição da Holanda. Eis algumas propostas a este nível:
Desenvolvimento do Registo de Saúde Eletrónico - registo integrado de todas as informações relacionadas com a saúde de um dado doente, podendo ser consultado e gerido por ele. Também reduz a burocracia e auxilia a prática médica, reunindo num local toda a história clínica do doente;
Utilização de telemóveis para monitorização e aconselhamento dos doentes;
Maior articulação entre o SNS e as unidades de investigação e produção científica, como forma de garantir que a inovação é mais rapidamente integrada nos serviços médicos.
Ainda assim, há que ter cuidado com o tecno-otimismo - a crença de que novas tecnologias solucionarão os problemas - e ter sempre em conta possíveis custos humanos e financeiros, bem como as consequências das mesmas.
OS CAMINHOS ADIANTE: COOPERATIVAS DE SAÚDE
Ultimamente, tem ganho notoriedade internacional o modelo de cooperativas de saúde (health cooperatives). As cooperativas representam um modelo de gestão preconiza a posse conjunta e democrática dos cuidados de saúde pelos trabalhadores, consumidores ou outras entidades envolvidas. Competem no mercado como qualquer outra empresa, mas não envolvem o pagamento de dividendos a acionistas, existindo um reinvestimento dos lucros na melhoria dos serviços e garantindo a sua sustentabilidade. Ao invés de existir uma preocupação com o aumento dos retornos financeiros a curto ou médio-prazo, procura-se um planeamento e sustentabilidade a longo-prazo.
O surgimento deste modelo de gestão baseia-se em três objetivos:
Aproximar profissionais de saúde e utilizadores no sentido de conciliar a oferta e a procura de serviços;
Gestão de custos e riscos partilhada;
Prestação da melhor qualidade possível de serviços.
Perante os já descritos fatores geradores de insustentabilidade dos sistemas, as cooperativas de saúde têm demonstrado a sua enorme capacidade de se adaptar mais rapidamente a novos contextos sociais, económicos, culturais ou etiológicos, assumindo formas diferentes perante estas condicionantes, e evoluindo em resposta a novos problemas. Têm a capacidade de agregar recursos para responder a falhas dos mercados e outros pontos de menor qualidade, como inacessibilidade ou ausência de certos serviços ou produtos, e a prestação de cuidados grupos que poderiam ser, de outra forma, excluídos.
A responsabilidade pela sua gestão pode ser feita de várias formas:
Cooperativas de trabalhadores (médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de saúde), com o objetivo de lhes permitir o controlo e gestão dos serviços, maior independência nas decisões clínicas e uma menor sujeição a pressões externas, nomeadamente de poderes administrativos centralizados (ex.: as cooperativas Asisa e Assistència Sanitària, em Espanha)
Cooperativas de produção, ao nível farmacêutico (ex.: em Espanha, Bélgica e Itália)
Cooperativas de utilizadores, que gerem serviços de auxílio perante dificuldades de acesso aos cuidados ou exclusão de determinados grupos (ex.: no Japão, Singapura e Canadá)
Cooperativas mistas, envolvendo múltiplas entidades (ex.: cooperativas sociais italianas, ou a cooperativa Scias em Espanha)
Segundo dados de 2016 das Nações Unidas, este modelo de gestão abrange 76 países, regista um total de 3300 cooperativas e mobiliza cerca de 15 biliões de dólares. Segundo o The Cooperative Health Report, da autoria da IHCO (International Health Cooperative Organisation) e EURICSE (European Research Institute on Cooperative and Social Enterprises) em 2018, as cooperativas de saúde têm aumentado de importância nas últimas duas a três décadas em todos os países que as desenvolveram como reação à exigência crescente de serviços de saúde, que não estava a ser devidamente colmatada por parte das autoridades públicas.
Na prática, as cooperativas fornecem cuidados variados e extensos, produzindo simultaneamente outcomes positivos, como são exemplo as clínicas comunitárias do Saskatchewan, Canadá, em que o envolvimento dos consumidores nos serviços de apoio domiciliário produziu um aumento da qualidade dos cuidados. Para mais exemplos, remetemos um relatório da Universidade de Saskatchewan, que pode ser consultado aqui.
CONCLUSÃO
Os cuidados de saúde são um dos traços definidores da era contemporânea. É extraordinária a forma como em cerca de 100 a 200 anos nos libertamos de tanta tragédia e ignorância nesta área e passámos a viver vidas melhores, mais longas e mais plenas. Com todo este avanço, veio também uma complexidade crescente na forma como estes cuidados são criados, administrados e financiados, pelo que esta faceta fundamental da vida atual parece agora intransigente para a maioria da população.
Para bem ou para mal, não existe uma forma perfeita de gerir esta complexidade. Devemos estar cientes daqueles que são os princípios e ideais norteadores da prestação dos cuidados de saúde e, perante estes, lutar por um sistema de qualidade, moderno, e capaz de fazer frente aos desafios do presente e do futuro. Lutar pela sustentabilidade e descentralização dos cuidados, para que os profissionais de saúde efetivem um verdadeiro e duradouro impacto nas suas comunidade. Lutar pela informação e empoderamento e dos cidadãos e dos doentes, para que tomem controlo dos seus destinos e se tornem membros ativos da sociedade civil.
Reforçamos, uma vez mais, a principal conclusão do EHCI 2017: a necessidade de remover os políticos e burocratas do processo operativo de tomada de decisão em saúde e devolvê-la aos médicos, gestores e profissionais de saúde no terreno, a nível local, permitindo que não só estes, mas também os doentes se tornem agentes na forma como os seus cuidados de saúde são administrados e fornecidos.
Para mais informações, recomendamos a consulta de forma aprofundada as fontes acima elencadas, que, apesar da sua extensão, primam pela sua excelente qualidade. Além destas, recomendamos as análises do Commonwealth Fund, os relatórios Health Systems in Transition e as revisões da OECD Reviews of Health Care Quality, consultáveis nos websites do Commonwealth Fund, do European Observatory on Health Systems and Policies, e da OECD, respetivamente.
Particularmente em relação à descentralização dos sistemas de saúde, dado ser um tópico de grande relevância mas de alguma complexidade, remetemos o seguinte relatório do European Observatory on Health Systems and Policies, intitulado Decentralization in Healthcare, que explora de forma bastante completa e aprofundado este assunto, e pode ser consultado aqui.
Finalmente, deixamos um último recurso em complemento à Grande Reportagem, que enumera uma série de argumentos e contra-argumentos relativamente às várias formas de financiamento dos sistemas de saúde, consultável aqui.
BIBLIOGRAFIA
Björnberg, A. (2018). Euro Health Consumer Index 2017. Stockholm: Health Consumer Powerhouse.
Björnberg, A., Phang, A. Y. (2019). Euro Health Consumer Index 2018. Stockholm: Health Consumer Powerhouse.
Crisp, L. et al (2014). Um Futuro para a Saúde. 1st ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian.
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Borzaga, C. et al (2018). Cooperative Health Report 2018. International Health Cooperative Organisation & Euricse.
Leviten-Reid, C. (2009). The Role of Co-operatives in Health Care: National and International Perspectives. Saskatoon: Centre for the Study of Co-operatives, University of Saskatchewan.
Saltman, R. B., Bankauskaite, V., Vrangbaek, K. (2007). Decentralization in Healthcare. Maidenhead: European Observatory on Health Systems and Policies Series.
António Velha, 3º ano
Vasco Lobo, 3º ano
